Клинический случай в НКО заболеваний уха – Е.Г.Варосян, И.Т.Мухамедов

Пациентка К., 58 лет, поступила в отделение 28.07.14г. с диагнозом: Хронический левосторонний гнойный средний отит (Санирующая операция на левом ухе от 2006г; Тимпанопластика на левом ухе от 2007г; Санирующая реоперация на левом ухе от 2013г).

Сопутствующий диагноз: Синдром верхней глазничной щели. Левостороннее поражение глазодвигательного нерва. Офтальмоплегия слева. Миопия слабой степени. Невралгия тройничного нерва слева. Неуточненная эпилепсия, ремиссия. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Гипертоническая болезнь II ст., риск ССО 3. Хронический бронхит курильщика.

Жалобы  при  поступлении:на отсутствие слуха на левое ухо, постоянную ноющую боль в голове с иррадиацией в область левого виска и левой половины лица периодическим приступообразным усилением; онемение кожи левой половины головы, лица, языка и шеи; неподвижность левой глазной яблоки; слабость, нарушение координации в пространстве, ощущение «заложенности» левой половины носа.

Анамнез: Впервые ноющие боли в левой теменной области с иррадиацией в область виска и левой половины лица с периодическим усилением стреляющего характера, онемение кожи левой половины головы, лица, языка и шеи стали беспокоить спустя несколько месяцев после тимпанопластики от 2007г по поводу хронического левостороннего гнойного среднего отита. Амбулаторно проведено МРТ исследование головного мозга - МР картина очаговых изменений (демиелинизации) вещества мозга, пациент неоднократно проконсультирован неврологом. В анамнезе неуточненная эпилепсия, ремиссия с 2007года, постоянно принимает Финлепсин утром и вечером по 400 мг, днем по 200мг. Неврологом установлен диагноз невропатия тройничного нерва слева, неоднократно проведены безуспешные курсы консервативного лечения с применением НПВС, сосудистых препаратов и витаминотерапии. Болевой синдром прогрессировал. С подозрением на левосторонний мастоидит в 2013г пациентка повторно прооперирована, со слов больной обнаружены и удалены холестеатомные массы. Восемь месяцев назад впервые ощутила неподвижность левой глазной яблоки, двоение в глазах, ощущение  заложенности левой половины носа. Осмотрена офтальмологом, диагностирована левосторонняя офтальмоплегия, левосторонний парез глазодвигательного нерва, миопия слабой степени. По рекомендации невролога и офтальмолога пациент направлен в ФГБУ НКЦО РФ. Больной проконсультирован, рекомендована госпитализация для дальнейшего обследования и определения тактики лечения.

Пациентка в отделении осмотрена, при эндориноскопии(эндоскоп KarlShtorz 2,7мм 0⁰)слева в области боковой стенки носоглотки на уровне среднего носового хода обнаружено бугристое новообразование на широком основании, мягкоэластической консистенции, легко кровоточащий при дотрагивании.

С учетом сопутствующей патологии пациентка 29.07.14г направлен на консультацию невролога, отоневролога. Сомвестно с неврологом было принято решение проводить МРТ головного мозга. При МРТ головного мозга от 29.07.14г: МР картина объемного образования носоглотки слева, требующего морфологической верификации.

На основании жалоб, осмотра, анамнеза, данных эндоскопического исследования и МРТ головного мозга от 29.07.14г установлен диагноз: Новообразование носоглотки слева. Хронический левосторонний гнойный средний отит (Санирующая операция на левом ухе от 2006г; Тимпанопластика на левом ухе от 2007г; Санирующая реоперация на левом ухе от 2013г).

30.07.14г проведен консилиум ФГБУ НКЦО РОССИИ:Пациентке показано - биопсия новообразования носоглотки слева для гистологической верификации и уточнения диагноза.

30.07.14г под м/а произведена: Биопсия новообразования носоглотки слева. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, кровотечение по задней стенке глотки не отмечалось.

Гистология от 30.07.14г № 17541/14: в слизистой разрастания комплексов умеренно-дифференцированного аденокистозного рака. Для подтверждения диагноза необходима консультация онкоморфолога и ИГХ-типирование с АТ с CD 117.

11.08.14г - запрос гистологических препаратов.

Пациентка 06.08.14г проконсультирована онкологом, установлен диагноз: Рак носоглотки (T3NoMo).

Учитывая локализацию и распространенность процесса, данные гистологического исследования пациентке показано дальнейшее лечение у химиотерапевта и радиолога.

1.  КТ височных костей (в послеоперационной полости мягкотканный субстрат).   

        

2.   МРТ головного мозга (визуализируется новообразование).