25 апреля 2016 года. Сотрудники НКО заболеваний уха под руководством д.м.н. Диаб Хассана успешно провели хирургическую операцию пациенту (10.12.1981 г.р.), поступившему на оперативное лечение в ФГБУ НКЦО ФМБА России со сложным диагнозом «Хронический рецидивирующий правосторонний гнойный средний отит в стадии обострения, осложненный петрозитом (апицитом) справа. Холестеатома. Состояние после перенесенного гнойного отогенного менингоэнцефалита. Состояние после радикальной операции на правом ухе от 1989 года и расширенной реоперации на правом ухе от 04.02.16, наложение вторичного шва на послеоперационную рану заушной области справа 15.02.16. Отоликворея справа. Невропатия лицевого нерва справа. Умеренно выраженный парез мимической мускулатуры справа (3 степень поражения лицевого нерва). Невропатия отводящего нерва справа. Легкое сходящееся косоглазие OD». Хирургическая бригада в составе сотрудников отделения заболеваний уха: д.м.н. Диаб Хассана, Михалевича А.Е., Кондратчикова Д.С., к.м.н. Умарова П.З., нейрохирурга Левина Р.С., анестезиолога Сизонова П.В. с использованием микрохирургической, эндоскопической и навигационной техники провела оперативное лечение, включающее радикальную операцию на среднем ухе и расширенную санирующую реоперацию справа с пластикой ликворных свищей (облитерация полости аутожиром). После стационарного лечения пациент выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением для дальнейшего амбулаторного наблюдения. Поздравляем коллег с успешной операцией!

История болезни пациента К. (10.12.1981 г.р.)

Жалобы при поступлении: на отсутствие слуха на правом ухе, постоянные выделения из правого уха иногда светло-желтоватой окраски, иногда водянистые, на слабость, шаткость и неуверенность походки.

Anamnesismorbi: хронический гнойный средний отит с детства, в возрасте 8 лет выполнена радикальная операция на правом ухе по поводу гнойного мастоидита. Ежегодные обострения с гнойными выделениями из правого уха по поводу которых неоднократно госпитализировался в лор отделение областной больницы. 30.12.15 снова обострение, при котором появилось гноетечение из правого уха. С 31.12.15 стал отмечать появление болей в правом ухе и наличие онемение правой половины лица. Лечился амбулаторно, стал принимать Вильпрофен, капли Комбинил Дуо, Називин. С 2.01.16 боль в ухе прекратилась, гноетечение уменьшилось, но усилилось онемение лица, правая половина стала неподвижной. Осмотрен неврологом 2.01.16, назначена противоневритическая терапия (преднизолон, мексидол, октолипен) – эффекта от терапии не было. После переохлаждения 8.01.16 отметил резкий подьем температуры тела 10.01.16 до 38.0, ощутил головную боль, распирающие боли за глазами. С 13.01.16 госпитализирован в лор отделение областной больницы. Проводилась противовспалительная терапия. 14.01.16 выполнена люмбальная пункция – цитоз до 599 клеток, 89% нейтрофилы, получал цефтриаксон, ципрофолоксацин, метрогил, ванкомицин (отмечалась крапивница). Несмотря на проводимую терапию показатели люмбальной пункции ухудшились, в связи с ем взят 4.02.16 на реоперацию на правом ухе (особенностей операции и хода операции в предоставленной выписке нет). В послеоперационном периоде получал Амикацин, Зинфоро, Метрогил, Флуконазол, дополнительно Амикацин вводился эндолюмбально. На фоне терапии выделения из уха сохранялись. С 26.02.16 на консилиуме принято решение сменить курс антибактериальной терапии – получал Цефомакс, Габриглобин, эндолюмбально Амикацин, Флуконазол в/в. Выделения из уха сохранялись. 1.03.16 посев из уха, также взят анализ ликвора – данные за гнойное отделяемое. В анализе ликвора от 3.03.16 – цитоз 2 клетки, эритроциты 2750). Анализ отделяемого из уха 29.02.16 – выявлена синегнойная палочка и эпидермальный стафилококк. МСКТ в динамике от 29.02.16 – данные за наличие воспалительной инфильтрации в правой гемисфере мозжечка (уменьшение размеров по сравнению с 06.02.16 ). МРТ в динамике 18.03.16 – сохранение отграниченной полости в медиальных отделах пирамиды правой височной кости с неоднородным содержимым. (отрицательная динамика). По договоренности с главным врачом ФГБУ НКЦО ФМБА России Кулаковой Л.А. направлен на лечение в ФГБУ НКЦО ФМБА.

Состояние при поступлении: удовлетворительное. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный, выслушивается систолический. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС=Ps=76 в мин. Живот мягкий безболезненный.

Вестибулярная функция: походка по прямой в норме, в положении Роумберга устойчив, но есть легкое пошатывание. Сомнительный горизонтальный мелкоамплитудный нистагм

Функция лицевого нерва: Движения мимической мускулатуры справа нарушено, соответствует дисфункции 3 степени, имеется сглаженность кожных складок на стороне справа, симптом паруса справа, правый глаз закрывается полностью с усилием, жидкая пища вытекает из угла рта справа. Вкусовая чувствительность 2/3 языка не нарушена.

ЛОР статус: нос, глотка, гортань – без особенностей.

Уши: AD – в заушной области послеоперационный рубец, без признаков воспаления. Пальпация и перкуссия сосцевидного отростка безболезненная. Слуховой проход представлен только перепончато-хрящевым отделом. При отомикроскопии визуализируется общеполостная радикальная полость. Мастоидальный и тимпанальный отделы представлены эпидермисом и грануляциями. Шпора сглажена. В тимпанальном отделе окна лабиринта не дифференцируются. Тимпананальное устье слуховой1 трубы не дифференцируется. В мастоидальном отделе в области верхушки сосцевидного отростка дефект кости (удалось осмотреть только при помощи эндоскопа 2.7 мм 0 гр.), из которого активно поступает серозно-гнойное отделяемое, возможно отоликоворея?

AS – ушная раковина не изменена. Слуховой проход при отоскопии широкий. В просвете слухового прохода патологического отделяемого нет. При отомикроскопии: Барабанная перепонка – серая, блестящая. Подвижность перепонки при пробе Тойнби и Вальсальва не нарушена.

Исследование слуховой функции:

Слух

Аудиометрия от 22.04.16 – правосторонняя смешанная тугоухость IV степени.

МСКТ височных костей (29.02.16) – кт картина после радикальной операции на правом ухе. Участок воспалительной инфильтрации в правой гемисфере мозжечка (уменьшение размеров и плотности по сравнению с предыдущим исследованием).

МРТ височных костей в динамике от 18.03.16 – МР томографическая картина небольшой зоны воспалительной инфильтрации в проекции ножек мозжечка справа с утолщением и воспалительными изменениями прилежащих оболочек (отогенный менингоэнцефалит) без отрицательной динамики по сравнению с исследованием от 2.03.16. Сохранение отграниченной полости в медиальных отделах пирамиды правой височной кости с неоднородным содержимым, распространение патологических изменений на латеральные отделы пирамиды височной кости, (отрицательная динамика по сравнению с исследованием от 02.2016). МР признаки соответствуют нагноившейся холестеатоме пирамиды правой височной кости.

Проведено дообследование:

Невролог 23.03.16 – последствия острого гнойного менингоэнцефалита. Постоперационная невропатия правого лицевого нерва. Умеренный парез мимической мускулатуры справа. Легкий вестибуло-атаксический синдром.

Офтальмолог 24.03.16 – OU ангиопатия сетчатки. Признаки застойных явлений ДЗН. OD – лагофтальм.

Нейрохирург 24.03.16 – пациенту показано проведение хирургического вмешательства – санация пирамиды правой височной кости, герметизация ликворной фистулы.

Врачебный консилиум 24.03.16 – принято решение о проведении расширенной санирующей операции на правом ухе с целью полной санации воспалительного очага в правом ухе и герметизации ликворных свищей. Операция назначена на 29.03.16.

Данные лабораторных исследований – НСV,HBs,НIV,RW( 23.03.16 ).– отр.

Общий анализ крови и мочи ( 23.03.16 ) - в пределах нормы.

Коагулограмма ( 29.03.16 ) – взят утром 29.03.16 в работе

Биохимический анализ крови ( 29.03.16 ) – взят утром 29.03.16 в работе

ЭКГ ( 23.03.16 ) – синусовая тахикардия, позиционный феномен проходящий при вдохе.

Rg-органов грудной клетки ( 23.03.16 ) – патологии со стороны органов грудной клетки не выявлено

Заключение терапевта ( 23.03.16 ) - противопоказаний к оперативному лечению нет.

ПГИ № 851-52/16 от 1.04.16– хронический воспалительный процесс, нагноившаяся холестеатома.

Посев ликвора от 29.03.16 – роста бактерий нет

Общий анализ ликвора 29.03.16 – цвет – бесцветный; прозрачный; плотность – 1, 015; белок – 0.17; глюкоза – 2.70; кетоны – не обнаружены; нитриты – не обнаружены; билирубин – не обнаружен; цитоз – 0.

В послеоперационном периоде осложнений не было, постельный режим 3 суток, пациенту осуществлялся отток ликвора через люмбальный дренаж (в среднем в сутки до 320 мл). Люмбальный дренаж удален на 3 сутки, переведен на общий режим. Проводилась терапия:

• Меронем по 1000 мг 3 раза в сутки в/в капельно – 7 дней
• Флуконазол 150 мг однократно на 3-й день антибиотикотерапии
• Дексаметазон по схеме 12 -12-12-8-8-8-4-4-4 мг на NaCl
• Кетонал по 100 мг при болях в/м

С 7.04.16 по рекомендации невролога начато лечение:

• Дексаметазон таблетки по 0.5 мг по схеме на убывание 8-7-6-5-4-3-2-1 далее отмена
• Омез по 20 мг утро/обед внутрь
• Берлитион по 600 мг на NaCl
• Цитофлавин по 10.0 на NaCl
• Местно на глаз Корнерегель 1 к 4 раза в сутки, Офтагель 1 к 3 раза в сутки.
• Физические методы воздействия в отделении физиотерапии.
• Проводились перевязки послеоперационной раны в заушной области, в области живота (место забора аутожира), обработка антисептиками, туширование Бриллиантовой зеленью. п\о швы сняты на 7 сутки после полной эпителизации послеоперационных ран.

В результате терапии достигнуто полное купирование гнойно-септического процесса в правом среднем и внутреннем ухе. Вестибулярных нарушений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Общий анализ ликвора 1.04.16 – цвет – бесцветный; прозрачный; плотность – 1, 015; белок – 0.19; глюкоза – 3.00; кетоны – не обнаружены; нитриты – не обнаружены; билирубин – не обнаружен; цитоз – 3.

Осмотр невролога 6.04.16 – невропатия лицевого нерва справа.

Осмотр офтальмолога 7.04.16 и 20.04.16 – даны рекомендации по уходу за глазом.

Электронейромиография от 19.04.16 – методом стимуляционной ЭНМГ исследованы ветви правого и левого лицевого нерва с отведением от круговой мышцы глаза (1 ветвь), носовой мышцы (2 ветвь), и круговой мышцы рта ( 3 ветвь). При исследовании правого лицевого нерва выявлены аксональные нарушения со снижением амплитуды М-ответа. (см. описание).

ОАК от 13.04.16 – гемоглобин – 144 ; эритроциты – 4.57 ; тромбоциты - 191 ; лейкоциты – 9.56 ; сегментоядерные – 62 %; эозинофилы – 1 %; базофилы - 0 %; лимфоциты – 29 %; моноциты - 7 %; СОЭ - 15 мм/час

ОАМ от 13.04.16 – соло/желт; плотность - 1030 ; реакция - нейтральная ; белок – отриц; глюкоза – отриц; эпителий плоский ед в п з; лейкоциты – 2-4 в п з.

Состояние при выписке: удовлетворительное. Сознание ясное. Неврологическая симптоматика отсутствует. Т- 36.7. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. Все физиологические оправления в норме.

Функция лицевого нерва справа: тяжелая дисфункция 5 степени. Глаз закрывается с усилием. Движения лба отсутствуют. Носогубная складка сглажена. Лицо ассиметрично. Едва заметные движения лицевой мускулатуры.

Походка по прямой в норме, в положении Роумберга устойчив, но есть легкое пошатывание. Спонтанный нистагм отсутствует.

Носовое дыхание свободное. Слизистая носа бледно-розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. В носовых ходах патологического отделяемого нет. Носовые ходы достаточной ширины для свободного дыхания. Ротоглотка: зев симметричный. Задняя стенка глотки розовая. Миндалины чистые. Глотание безболезненное.

Уши: AD – послеоперационная рана в заушной области без признаков воспаления, эпителизирована. Кожа слухового прохода спокойная, слуховой проход наглухо ушит. Раневого отделяемого нет.

AS – Слуховой проход широкий. Кожа слухового прохода не изменена. Отделяемого в просвете слухового прохода нет. Б/п – серая, опознавательные знаки четко выражены.

Выписывается с улучшением для дальнейшего амбулаторного наблюдения у оториноларинголога, невролога и офтальмолога по месту жительства. Трудоспособность временно утрачена.

Л/н _________________________ с 22.03.16 по 21.04.16. ВК от 30.03.16 и 13.04.16. Л/н продлен с 22.04.16 по 22.04.16

Явка в поликлинику к оториноларингологу и неврологу для продления л/н 22.04.16

Рекомендовано:

1. л/н (справка в школу) продлить в течении 14 дней.
2. Избегать попадания воды в оперированное ухо в течении 2-3 месяца, запрещено нырять под воду.
3. Ограничение физических нагрузок в течении 3 месяцев.

По истечению 3-х месяцев все ограничения снимаются ( кроме ныряния под воду)

1. Нейромидин 15 мг в/мышечно № 10, затем в таблетках 20 мг 2 раза в сутки – 2 месяца.
2. Цитофлавин 2 таб 2 раза в сутки – 1 месяц
3. Тиоктовая кислота 60 мг таб утром до еды – 2 месяца
4. Местно на глаз Корнерегель 1 к 4 раза в сутки, Офтагель 1 к 3 раза в сутки

Лечащие врачи: д.м.н. Диаб Хасан,  Михалевич А. Е.

Зав. отделением к.м.н. Пащинина О. А.