В научно-клиническом отделе ЛОР–онкологии ФГБУ НКЦО проводятся следующие методы химиотерапии злокачественных опухолей:

- Системная химиотерапия (неоадъвантная ХТ – лекарственная терапия, которая проводится перед применением операции или лучевой терапии и адъювантная ХТ – направлена на подавление отдаленных метастазов и рецидива и/или остатков опухоли после удаления первичного очага). Лекарственная терапия основана на применении синтетических препаратов, препаратов природного происхождения, антибиотиков, гормонов и других противоопухолевых средств и модификаторов биологических реакций;

- Таргетная терапия;

- Иммунотерапия;

- Гормонотерапия (противоопухолевая терапия гормонами или их синтетическими аналогами);

- Сопроводительная терапия;

- Лечение осложнений химиотерапии.

Наиболее активными противоопухолевыми препаратами, используемые в отделении ЛОР-онкология, при плоскоклеточном раке головы и шеи, являются производные платины (цисплатин, карбопластин, оксалипластин), метотрексат, блеомицин, фторурацил, таксаны – паклитаксел и доцетаксел. Одними из новых и широко используемых препаратов в ЛОР-онкологии являются таргетные препараты, которые молекулярно нацеленны на опухолевые клетки, неразрушающие здоровые ткани, к этим препаратам относится эрбитукс или цетуксимаб.

В отделении ЛОР-онкология как во время, так и после химиотерапии проводится обязательный контроль размеров опухоли эндоскопическими методами с видеофиксацией,определения патоморфоза опухоли, определение опухолеассоциированного маркера плоскоклеточного рака - SCCA.

Использование лекарственной терапии в неадъвантном режиме позволяет сохранить гортань, и этим улучшить качество жизни пациентов.

Развитие медицинских технологий позволяет на сегодняшний день проводить малоинвазивные, низкотравматичные операции пациентам с рубцовыми стенозами трахеи. В научно-клиническом отделе ЛОР-онкологии ФГБУ НКЦО ФМБА России специалисты успешно применяют метод баллонной трахеопластики при лечении пациентов указанной категории.

Суть метода баллонной трахеопластики заключается в радиальном растяжении рубцовой мембраны специальным баллонным катетером. Данная операция проводится под наркозом, при контроле видеоэдоскопической техники. Этот метод в ряде случаев позволяет обойтись без громоздких, травматичных реконструктивно-восстановительных операций выполняемых наружным доступом. Это особенно актуально при лечении детей в условиях растущего организма и несозревшей психики. Мы проводим данные операции совместно с квалифицированными педиатрами и анастезиологами нашего центра. Современное техническое оснащение Центра оториноларингологии ФМБА России, высокий профессионализм наших специалистов делает возможным выполнение хирургического вмешательства любой сложности для пациентов с подобными заболеваниями.

Болезни среднего уха очень широко распространены среди населения, им подвержены взрослые и дети. Заболевания среднего уха приводят к появлению тугоухости, снижают слух и значительно снижают качество жизни. Воспалительные заболевания среднего уха нередко вызывают внутричерепные осложнения, представляющие смертельную опасность для человека.

Воспалительные заболевания среднего уха это:

1. Гнойный средний отит – это сложный воспалительный процесс, при котором происходит прободение барабанной перепонки, сопровождающийся гнойно-кровянистыми выделениями, стреляющими болями, значительном ухудшением слуха. Если пациент откладывает лечение гнойного среднего отита или проводится неправильное лечение, то болезнь становится хронической, при которой  повреждение барабанной перепонки неизбежно.
2. Эпитимпанит – протекает из-за  врастания ткани наружного слухового уха в полость барабанной перепонки, которое ведет к разрушению костных стенок структур среднего и внутренного уха.
3. Мезотимпанит – этовоспалениеслизистой оболочки центральной части барабанной полости,  характеризуется частым гноетечением, значительным снижением слуха.
4. Адгезивный или рубцовый отит  возникает при формировании плотной соединительной ткани, спаек, приводящих к ограничению подвижности слуховых косточек, нарушению самого механизма звукопроведения от барабанной перепонки к улитке внутреннего уха.

Специалисты нашего Центра советуют не заниматься самолечением, создавая угрозу своему здоровью, а обратиться за профессиональной помощью. Оториноларингологи научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра оториноларингологии ФМБА России»  успешно проводят лечение пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха.  Современное медицинское оборудование, большой опыт, использование лучших методик и рекомендаций отечественных и зарубежных  медицинских клиник позволяет не только правильно провести диагностику, но и  назначить эффективное лечение, которое  в будущем позволит нашим пациентам избежать  осложнений и сохранит их здоровье на долгие годы.

В лечении хронического тонзиллита у детей применяются как консервативные, так и хирургические методы. В середине- конце XX столетия удаление миндалин у детей было «поставлено на поток». Принято считать, что это способствовало увеличению распространенности заболеваний нижних дыхательных путей в педиатрической практике. Именно поэтому, в конце 90-х годов отношение медицинского сообщества и общественности к тонзиллэктомии существенно изменилось в сторону сохранения миндалин, что, в свою очередь, стало неблагоприятным фактором в увеличении распространенности аутоиммунных заболеваний, вызванных b-гемолитическим стрептококком. В настоящее время оториноларингологи следуют существующим общепринятым клиническим рекомендациям, в которых четко описаны показания к хирургическому лечению, и разграничиваются понятиятонзиллэктомия и тонзиллотомия.

Показаниями к удалению небных миндалин (тонзиллэктомии), чаще всего, является декомпенсированная форма хронического тонзиллита, сопровождающаяся неоднократными обострениями (ангинами) в течении года, несмотря на регулярно проводимые курсы комплексного консервативного лечения. Тонзиллэктомия также показана при наличии паратонзиллярного абсцесса в анамнезе и метатонзиллярных осложнений (осложнений хронического тонзиллита со стороны внутренних органов), таких как ревматизм, гломерулонефрит, ревматоидный артрит, тонзиллогенный сепсис.

Вопрос об удалении миндалин может быть поставлен при хронических заболеваниях других лор органов, а также рецидивирующих заболеваниях нижних дыхательных путей (бронхоэктатическая болезнь рецидивирующая пневмония).

Тонзиллотомия (частичное удаление миндалин) у детей, как правило, проводится при гипертрофии небных миндалин, сопровождающейся наличием синдрома обструктивного апноэ (расстройства дыхания во сне). Данное хирургическое вмешательство, в основном, проводится при отсутствии у ребенка признаков хронического тонзиллита. При наличии компенсированной формы хронического тонзиллита, необходима подготовка к тонзиллотомии - санация небных миндалин, интралакунарное радиоволновое или лазерное воздействие.

Ключевые слова : дефект челюсти, дентальная имплантация, восстановление жевательной функции у пациентов с дефектами челюстей, компьютерная гнатография.

Амелобластома или адамантинома является доброкачественной опухолью, относящейся к опухолям челюстно-лицевой локализации. Как правило, амелобластома распространяется в области нижней челюсти. Такая опухоль имеет замедленный рост, протекает без особых симптомов, но постепенно приводит к деформации нижней челюсти человека. Очень часто пациенты жалуются на нарушение жевательной функции, расшатывание и смещение зубного ряда. При осмотре у пациентов наблюдается ассиметрия лица, припухлость нижней челюсти, ее утолщение или выпячивание.

Сотрудниками научно-клинического отдела челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России накоплен богатый опыт в диагностике и лечении пациентов с дефектами нижней челюсти. Все хирурги отдела имеют научные звания, прошли стажировки в ведущих мировых клиниках челюстно-лицевой хирургии,  владеют не только самыми современными отечественными  и зарубежными  методиками, но и активно  используют свои собственные разработки.

В нашем Центре важным звеном в точной постановке диагноза пациентам с амелобластомой является применение биометрических методов обследования (КТ, компьтерная гнатография, электромиография). Лечение пациентов с дефектами нижней челюсти направлено не только на восстановление жевательной и глотательной функций, правильного прикуса, но и на восстановление эстетики лица.

Специалисты научно-клинического отдела челюстно-лицевой хирургии при лечении пациентов с диагнозом «амелобластома нижней челюсти» применяют методику использования лоскутов с осевым кровообращением, технику предоперационного компьютерного 3-D моделирования. По результатам моделирования изготавливаются специальные шаблоны, которые точно определяют размер забора костного компонента лоскутов. Наши специалисты считают, что такой современный подход необходим и обусловлен как функциональной, так и социально-эстетической реабилитацией пациентов, утративших челюсть. Успешные операции после костной пластики аутотрансплантатами демонстрируют правильность комплексного подхода к лечению пациентов с дефектами нижней челюсти, наглядно показывают способность прикрепленных мышц сокращаться и поддерживать мышечный тонус, что создает хорошие условия для дальнейшего протезирования имплантами и создания оптимальной окклюзии.

Примеры клинического наблюдения

Пациентка с диагнозом: амелобластома крупных размеров нижней челюсти. Проведено удаление амелобластомы нижней челюсти с одномоментной хирургической реконструкцией

ДО ЛЕЧЕНИЯ
ВНУТРИРОТОВЫЕ ФОТО

МСКT - 3D СКАНЫ
3D моделирование
STL шаблоны

ИНТЕРОПЕРАЦИОННЫЕ ФОТО

МСКT после операции

Фото через 20 дней после операции

ПАЦИЕНТКА С ДИАГНОЗОМ: дефект нижней челюсти слева, ассиметрия лица, нарушение жевательной функции, состояние после субтотальной резекции по поводу саркомы

ДО ЛЕЧЕНИЯ

КТ-сканы до операции пациентки

КТ-сканы после операции: отмечается тенденция к открытому прикусу, несмотря на точное положение трансплантата в височной ямке.

Прикус пациентки на стадии ортодонтического лечения (Коррекция прикуса)

Прикус пациентки после снятия брекетов

ПОСЛЕ дентальной имплантации установлены формирователи и выполнено временное протезирование с опорой на имплантатах

КТ - сканы пациента с визуализацией мышц: отмечается прикрепление жевательных мышц к костному компоненту ранее пересаженного трансплантата слева

Образование венечного отростка

Электромиография в состоянии покоя до расслабления. Значительный гипертонус передних волокон височных мышц.

ЭМГ после электронейростимуляции. Тонус всех групп мышц сбалансирован и показатели значительно ниже. При смыкании зубов тонус височных и жевательных мышц повышается.

Тест на сжатие выявил хорошее вовлечение мышечных волокон височных мышц в функцию и сниженное вовлечение мышечных волокон жевательных мышц, особенно слева.

ЭМГ сжатия после электронейростимуляции. Увеличение вовлечения в функцию мышечных волокон почти в 2 раза.

Компьютерная гнатография. Незначительное ограничение открывания рта. Отклонение нижней челюсти влево при открывании рта.

ПАЦИЕНТКА С ДИАГНОЗОМ : амелобластома нижней челюсти подбородочного отдела

ДО ЛЕЧЕНИЯ

КТ – снимок	Моделирование резекции	Положение малоберцового аутотрансплантата

На фотографиях в послеоперационном периоде отмечается неизменившийся послеоперационный внешний вид пациентки, несъемное протезирование, КТ-скан через 2 месяца после операции.

На ОПТГ определяются дентальные имплантататы, используемые для несъемные протезирования

Прикрепление двубрюшной и челюстно-подъязычной мышц к малоберцовому трансплантату.

Диагностика на аппарате К7

Результаты миографии пациентки

ПАЦИЕНТ К., 26 лет поступил в клинику с диагнозом: амелобластома нижней челюсти справа.

Внешний вид пациента при поступлении, ОПГ, КТ – снимки, 3D моделирование операции, стереолитографические шаблоны.

Внешний вид пациента после операции.

ОПТГ и КТ- грамма демонстрируют анатомичность воссозданного альвеолярного отрос.

На ОПТГ отмечается установленные дентальные имплантаты 6*16 мм в проекции 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 зубов.

На КТ- граммах отмечается прикрепление жевательной мускулатуры к подвздошному аутотрансплантату.

Доброкачественные заболевания гортани: аденомы, фибромы, ангиома, хондрома, липома, фибропапиполлома, невринома, отек рейнке, кисты 

Доброкачественные заболевания гортани по определению Hollinger (1951) -   это любое объемное образование в гортани, не имеющее свойства «озлокачествления». Доброкачественные заболевания гортани  напрямую влияют на такой важный показатель  качества жизни  как качество голоса.

Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако, как  показывает клиническая практика,  в гортани встречаются доброкачественные по гистологическому строению опухоли,  которые начинают рецидивировать после их удаления.

Важно различать доброкачественные заболевания гортани и опухолеподобные заболевания гортани.

К доброкачественным заболеваниям относятся:

1. Эпителиальные опухоли (аденомы, аденолимфомы)
2. Соединительнотканные опухоли (фиброма, ангиома, хондрома, липома, фибропапиллома)
3. Неврогенные опухоли (невринома и нейрофиброма)
4. Миогенные опухоли

К опухолеподобным заболеваниям наиболее часто относят «голосовые узелки»  и полипы (встречается менее чем у 1% населения, соотношение мужчин и женщин 2:1), отек Рейнке (2,5-3,0% от всех доброкачественных заболеваний гортани), амилоидоз гортани (встречается крайне редко, менее 1% от всех доброкачественных заболеваний гортани), кисты и гранулемы (контактные и интубационные).

В научно-клиническом отделе заболеваний гортани НМИЦ оториноларингологии ФМБА России сотрудники обладают успешным опытом в диагностике и лечении доброкачественных новообразований, прошли обучение и стажировки в лучших зарубежных клиниках. Центр оснащен самым современным медицинским  оборудованием и оснащением, с помощью которого  ставят пациенту  точный диагноз, проводят обследования и назначают эффективное лечение.

В НКЦО пациентам проводится  полное общеклиническое обследование (ОА крови, мочи, биохимия крови, ЭКГ, Rg ОГК). Основными методами обследования являются :

1. Непрямая микроларингоскопия
2. Фиброларингоскопия
3. Прямая микроларингоскопия
4. Электронная стробоскопия

При необходимости, пациентам  проводят дополнительные методы исследования, такие как - оценка голосовой и дыхательной функции; рентгенологическое исследование, КТ, МРТ; радиоизотопная диагностика; люминесцентный анализ; морфо – цитогистологическое исследование; гистохимическое исследование.

К группе риска, как правило, относятся курящие пациенты; люди, имеющие постоянный контакт с пылью; работники «голосовых» профессий (педагоги, певцы и т.д.), пациенты с ГЭРБ.

ЛЕЧЕНИЕ доброкачественных заболеваний гортани

Медикаментозная терапия является первым этапом лечения данных пациентов, проводятся различные виды ингаляций (щелочно-масляные, с глюкокортикостероидами), вливание в гортань растворов глюкокортикостероидов (гидрокортизон и пр.). Возможно проведение фонопедического лечения.

В случае безуспешности предыдущих методов проводится хирургическое лечение, которое можно поделить  на две группы:

1. Удаление образований «холодным» микроинструментом (щипчики, выкусыватели, щейвер и т.д.). К преимуществам этого метода относятся относительная дешевизна, возможность использования под местной анестезией. Минус данного метода -  недостаточный контроль за объемом удаляемой ткани, что может привести как к  повреждению голосовой связки, необратимому изменению голоса, так и к неполному удалению измененных тканей.
2. Удаление образования с использованием различного типа лазеров (различного вида диодные лазеры, СО2 лазер, PDL и KTP лазеры, NdYag лазер и т.д.). «Золотым стандартом» в мировой практике является применение СО2 лазера, который широко применяется в нашем центре.
3. В случае, если образование занимает большой объем, возможно его удаление  открытым доступом (ларингофиссура и пр.) 

Эндоларингеальное удаление доброкачественных образований гортани проводится с использованием СО2 лазера, полностью  исключая травму голосовой складки и с максимально быстрым восстановлением голосовой функции.

Клинический случай
ДО операции	1-ый день ПОСЛЕ операции

Клинический случай. Гранулема гортани
ДО операции	ПОСЛЕ операции

Послеоперационное ведение пациентов заключается в соблюдении голосового режима на срок до недели, назначении противоотечной терапии (внутривенное и эндоларингеальное введение растворов глюкокортикостероидов). При необходимости проводят  антибактериальную терапию.

Беременные женщины, люди пожилого возраста, лица с определенной  патологией и рядом сопутствующих заболеваний составляют особую группу пациентов.

Допуск особых групп пациентов  определяется исключительно степенью анестезиологического риска.

НАБЛЮДЕНИЕ 

Все пациенты с данной патологией после хирургического лечения наблюдаются в течение 6 месяцев (на 1, 7 и 14 сутки, через 1, 2,3 и на 6 месяц). 

Выделения из уха (оторея) являются наиболее часто встречающимся симптомом гнойно-воспалительных заболеваний уха и причиняют значительный дискомфорт, снижая «качество» жизни пациента. Как правило, выделения из уха могут сопровождаться головокружением, зудом, «звоном» в ушах и даже потерей слуха.

Важным в практическом отношении осложнением гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха является развитие холестеатомы. Хронический гнойный средний отит может осложняться холестеатомой, с другой стороны холестеатома поддерживает и усугубляет хроническое воспаление в ухе. Холестеатома является доброкачественной опухолью, которая обладает инвазивным характером – вызывает деструкцию ( разрушение) подлежащих костных стенок и слуховых косточек, имеет склонность к инфицированию и нагноению. Социальная значимость этого заболевания обусловлена как потенциальной опасностью для жизни больного в результате развития тяжелейших осложнений (абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса), так и возможностью развития лабиринтита, пареза или паралича 

лицевогонерва, тугоухости.

В научно-клиническом отделе заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, под руководством талантливого хирурга, д.м.н., проф. Хассана Диаба, работают одни из лучших специалистов в России в области диагностики и лечения холестеатомы. В своей практике они используют современные разработки ведущих отечественных и зарубежных клиник, прошли стажировки в известных медицинских центрах Европы. Сотрудниками Центра успешно проведены десятки хирургических операций по удалению холестеатомы.

Диагностику хронического гнойного среднего отита и холестеатомы в НКО заболеваний уха проводят с помощью отомикроскопии с применением современного микроскопа OPMI-sensera фирмы Zeiss, далее пациент проходит полное аудиологическое обследование (акуметрия, тональная пороговаяаудиометрия, тимпанометрия); КТ височных костей, МРТ с контрастированием в режиме T1, T2, DWI, EPIDWI,NonEPIDWI.

Хирургическое лечение остается основным способом реабилитации пациентов с хроническим гнойным средним отитом. Различают «открытые» и «закрытые» методы хирургического лечения. В основе такого разделения лежит принцип удаления или сохранения (восстановления) задней стенки наружного слухового прохода. На санирующем этапе производится хирургическая санация полостей среднего уха, далеетимпанопластика с целью улучшения слуха. На современном этапе важным является применение «щадящих» методов хирургического лечения, что позволяет не только сохранить слух, но и улучшить его.

Пациент должен не забывать, что ухо, после удаления холестеатомы, будет обладать повышенной чувствительностью, особенно в холодный период года и к нему следует относиться бережно. Несмотря на то, что холестеатома является серьезным заболеванием, она хорошо лечится. Все наши пациенты, полностью восстанавливали свой слух и не имели осложнений, если опухоль была обнаружена на ранней стадии.

Не занимайтесь самолечением, берегите свое здоровье, будьте внимательными к себе и своим близким.

Течение болезни Меньера непредсказуемо. Это связано с тем, что приступы головокружения появляются внезапно, «падают как снег на голову», могут застать врасплох, где угодно и когда угодно. Приступы со временем учащаются, постепенно ухудшается слух, шум в ухе становится постоянным, также не исключается переход на здоровое ухо и развитие полной глухоты. Одной из причин приступов «изнуряющих» головокружений является «гидропс» лабиринта - болезнь Меньера.

Наблюдались редкие случаи, когда приступы болезни Меньера спонтанно постепенно исчезали, слух восстановился. В большинстве случаев болезнь Меньера характерна для женщин в возрасте 30-50 лет. Причинами заболевания могут быть эндокринные нарушения, сосудистые, вирусные, нарушения функции нервов, иннервирующих сосуды внутри уха.

В нашем Центре лечением болезни Меньера занимаются научно-клинический отдел заболеваний уха и научно-клинический отдел вестибулогии и отоневрологии. Специалистами Центра накоплен большой опыт лечения пациентов с болезнью Меньера на основе отечественных и зарубежных методов и рекомендаций. Прежде всего, диагностика в НКЦО основана на лабораторных исследованиях, направленных на исключение других видов заболеваний, которые имеют похожие симптомы и проявления. Проводится  исследование вестибулярного аппарата пациента, слуха,   серологические тесты с исследованием функции щитовидной железы, отоскопия, обязательна визуализация – МРТ для исключения невриномы слухового нерва.

Лечение болезни Меньера проводится амбулаторно. Консервативное лечение (диета, диуретики, антигистамины, седативные препараты) назначается для уменьшения частоты или купирования приступов. Учитывая, что  у части больных консервативная терапия оказывается неэффективной, для лечения таких пациентов наши специалисты используют хирургические методы лечения

На современном этапе отохирургия применяет  щадящий подход при сохранном слухе пациента: декомпрессия и дренирование эндолимфатического пространство внутреннего уха, селективная лазеродеструкция вестибулярных рецепторов ампулы горизонтального полукружного канала. При прогрессировании приступов и ухудшении слуха с развитием практической глухоты иногда выполняется химическая абляция лабиринта — введение в барабанную полость ототоксичных антибиотиков, таких как гентамицин.При неэффективности применения всех вышеуказанных методов устранения «гидропса» лабиринтавыполняется ретролабиринтная нейрэктомия - эффективность достаточно высокая (90-96.7%). 

Гломусная опухоль среднего уха (параганглиома)  развивается из гломусных телец, расположенных на медиальной стенке или крыше барабанной полости (тимпанальная), на луковице яремной вены (югулярная).  Параганглиома относится к доброкачественным новообразованиям, но особенностью ее зрелых форм является инфильтрирующий и местнодеструктирующий рост.

В связи с невозможностью ее тотального  удаления, гломусная опухоль среднего уха может  патологически распространяться  на жизненно важные структуры организма (ВСА, ствол мозга). Она может разрушить стенки пирамиды височной кости, проникнуть в заднюю черепную ямку и вызвать сдавление продолговатого мозга. Гломусные клетки нередко имеют эндоваскулярный рост – могут поражать сосуд на его значительном протяжении,  приводят к различным осложнениям с летальным исходом. Клинически гломусную опухоль можно выявить, когда пациент жалуется на «пульсирующий» шум в ухе, а при объективном осмотре за барабанной перепонкой визуализируется  пульсирующая масса красного цвета. По мере роста опухоли возникает нарушение слуха, асимметрия лица, дисфония и дисфагия.

В научно-клиническом отделении заболеваний уха НМИЦ оториноларингологии накоплен большой опыт в диагностике и лечении пациентов с гломусной опухолью среднего уха. Прежде всего, специалисты определяют степень инвазии гломусной опухоли среднего уха в соседние структуры с  помощью КТ, МРТ височных костей с контрастированием, ангиографии и ретроградной югулографии. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования. При распространенном характере гломусной опухоли среднего уха необходимо проведение ангиографии, что не только подтверждает сосудистый характер опухоли, но и определяет ее размеры, локализацию и источники кровоснабжения. Это играет большую роль в возможности проведения эмболизации, т.е. малоинвазивной процедуры, альтернативной хирургическому вмешательству, направленной на предотвращение кровоснабжения поврежденного участка, что помогает уменьшить опухоль и достичь хорошего эффекта при дальнейшем хирургическом удалении выявленного новообразования. Лечение заключается в хирургическом удалении гломусной опухоли среднего уха. Тотальное хирургическое вмешательство  показано при наличии гломусной опухоли, которая не распространяется за пределы среднего уха. При неполном ( субтотальном) хирургическом удалении гломусной опухоли,  а также в зависимости от возраста пациента  - применяют лучевую терапию или стереотаксическую радиотерапию (гамма нож).

Пациенты должны помнить, что ранее выявление гломусной опухоли среднего уха значительно определяет положительный исход хирургического лечения и значительно повышает качество жизни.

Лечением папилломатоза в ФГБУ НМИЦО ФМБА России занимаются специалисты научно-клинического отдела заболеваний гортани под руководством к.м.н. Нажмудинова Ибрагима Исмаиловича, одного из лучших хирургов-оториноларингологов России.

Возвратный папилломатоз верхних дыхательных путей – это одновременно самое частое доброкачественное заболевание гортани у детей и вторая по частоте причина детской охриплости. Лечение данного заболевания зачастую представляет большую проблему из-за его тенденции к частым рецидивам и распространению по верхним дыхательным путям. Хотя наиболее часто вовлекаемым анатомическим образованием является гортань, возвратный папилломатоз может поражать все верхние дыхательные пути и пищевод. Течение заболевания папилломатоз вариабельно – у некоторых пациентов наблюдаются длительные ремиссии, у других – агрессивный рост, требующий множественных хирургических вмешательств в течение многих лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Связь между ВПЧ-инфекцией в шейке матки у матери и возвратным папилломатозом у ребенка в настоящее время  установлена. Вирусная ДНК была обнаружена в области нормальной слизистой вокруг папилломатозных масс, что может являться одной из причин рецидива после хирургического вмешательства. Имеющийся ВПЧ может проявиться в течение всей жизни, начиная с рождения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ювенильный (детский) папилломатоз встречается у детей младше 5 лет. Следующий пик заболевания приходится на возраст от 20 до 40 лет. Папилломатоз детей встречается чаще и протекает более агрессивно, чем у взрослых.

В Соединенных Штатах около половины всех пациентов с папилломатозом взрослых перенесли менее чем 5 вмешательств в течение их жизни, в то время как у детей количество таких пациентов составляет менее 25% от общего числа. Процент агрессивных форм папилломатоза (более 40 вмешательств в течение жизни) у детей и у взрослых практически равен (17% у детей, 19% - у взрослых). В то время как взрослые набирали необходимое количество операций в течение намного более длительного периода времени. 

ПАТОМОРФОЛОГИЯ, СИМПТОМЫ ПАПИЛЛОМАТОЗА

Типичный папилломатоз верхних дыхательных путей выглядит как сочные, бородавчатые образования с экзофитным ростом. Наиболее часто папилломатоз появляется в местах, где цилиарный эпителий переходит в плоскоклеточный — преддверье носа, носоглоточная поверхность мягкого неба, гортанная поверхность надгортанника, верхний и нижний края желудочков гортани, нижняя поверхность голосовых складок, бифуркация трахеи.

При световой микроскопии обнаруживаются пальцеобразные выросты слоистого плоскоклеточного эпителия, растущего на высоковаскуляризированной соединительнотканной строме. Базальный слой может быть как нормальным, так и гиперпластическим, митотические фигуры, как правило, ограничены этим уровнем. Также имеются койлоциты, их меняющееся число может служить показателем клеточной дисплазии. Уровень атипии служит показателем озлокачествления. Кератинизация также возможна, однако выраженность этого процесса, как и наличие кератиновых «жемчужин» являются настораживающим признаком для исследователя на предмет плоскоклеточного рака.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ

Путь передачи ВПЧ инфекции на настоящий момент до конца не выяснен и отличатся у детей и взрослых. Ювенильный папилломатоз передается от матери к ребенку при рождении.

Детские дыхательные пути чаще всего заражаются ВПЧ при родах. Ретроспективные исследования подтвердили возможность вертикальной (от матери к ребенку) передачи ВПЧ. Ученые также предположили, что приобретенный генитальный папилломатоз имеет больше шансов заразить ребенка, чем длительно персистирующий папилломатоз  в организме.  Вышеупомянутое исследование подтверждаются данными о более частой встречаемости ювенильного папилломатоза от матерей с генитальным папилломатозом.

КЛИНИКА

Так как большинство симптомов папилломатоза гортани связаны с обструкцией дыхательных путей, нет ничего необычного, что у детей папилломатоз ложно принимается за астму, круп или хронический бронхит. Признаком папилломатоза у детей является триада из постепенно прогрессирующих осиплости, стридора и ухудшения дыхания. Хотя на осиплость у детей часто не обращают внимания или смиряются с ней, пока она не достигнет значительной степени, любой новорожденный или ребенок с симптомами изменения голоса должен подвергаться ларингоскопии для исключения любых новообразований и, в частности, папилломатоза гортани как наиболее часто встречающегося заболевания.

Наиболее часто папилломатоз детей  начинает проявляться с изменения голоса, дисфонии, в той или и ной степени. Несмотря на это, в детском возрасте изменения голоса довольно часто не замечают.

Вторым симптомом,  характеризующим развитие папилломатоза, зачастую является стридор. Он начинается как простой шум при вдохе и становится двухфазным при развитии заболевания.

Реже встречаются хронический кашель, постоянно рецидивирующая пневмония, ухудшение состояния, диспноэ, дисфагия и разные острые угрожающие жизни состояния. Продолжительность заболевания до установления заболевания варьируется.

Вследствие редкости и медленного развития заболевания некоторые случаи могут оставаться нераспознанными вплоть до развития обструкции дыхательных путей папилломатозными массами. В этих случаях возникает необходимость в проведении трахеотомии. Папилломатоз у трахеотомированных пациентов проявляется в более раннем возрасте и распространяется шире, вовлекая дистальные дыхательные пути.

 Большинство авторов согласно с тем, что трахеотомия – это процедура, которую надо максимально избегать и проводить  только в случае острой необходимости. В случае, когда трахеотомии избежать не удалось, декануляцию следует проводить как можно быстрее. Пациенты, нуждающиеся  в длительной эндотрахеальной интубации также находятся в группе риска. Повреждение интубационной трубкой слизистой трахеи на большом протяжении может сыграть такую же роль в диссеминации или развитии папилломатоза, как и трахеостома.

Распространение папилломатоза за пределы гортани наблюдается у 30% детей и 16% взрослых. Наиболее частыми местами экстраларингеального распространения являются (по частоте встречаемости): ротовая полость, трахея, бронхи.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Техника удаления папиллом эволюционирует. Использование операционного микроскопа впервые позволило улучшить функциональные результаты путем улучшения обзорности. Использование лазерной техники позволяет удалять папилломы без кровотечения. В настоящее время большую перспективу имеет использование шейвера, исключающего возможность возгорания дыхательной смеси или случайного повреждения. Также шейвер (микродебридер) дешевле, уменьшает время операции и, согласно некоторым исследованиям, приводит к лучшим результатам по сравнению с лазером.

В настоящее время «золотым стандартом» в хирургии папиллом гортани является применение СО2 лазера. Операции проводятся под общей анестезией с использованием микроскопа. Преимуществом СО2 лазера является несомненное удобство применения, широкий выбор мощности, длительности импульса, формы пятна, отсутствие необходимости в длинном и не самом удобном инструменте для подведения лазерного волокна. К недостаткам можно отнести возможность травмирования полости рта, повреждения трахеостомической трубки и даже воспламенения газовой смеси внутри ее.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Фотодинамическая терапия это новый и один из наиболее многообещающих методов в лечении папилломатоза и других заболеваний области поражений головы и шеи.

Основные преимущества ФДТ перед химио- и лучевой терапией -  это 100% специфичность, отсутствие нежелательных системных эффектов и возможность повторного использования в той же анатомической области в случае рецидива заболевания. Все эти свойства основаны на способности опухолевых клеток аккумулировать фотосенсибилизатор лучше, чем нормальная ткань и свойстве фотосенсибилизаторов не накапливаться в клеточном ядре.  Эти две опции дают нам возможность использовать ФДТ в области предраковых и злокачественных заболеваний.

При помощи и поддержке Департамента оториноларингологии и хирургии головы и шеи Phillips-University, Марбург, Германия мы разработали наш собственный метод в лечении папилломатоза гортани с применением 5-аминолевулиновой кислоты, который позволил нам добиться увеличения межрецидивного периода на срок более года у 70% больных.